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抓病案管理,促质量提升
来源:梅山医院 上传时间:2020-07-27 浏览次数:15

  病案质量,是医院医疗质量的集中反应。2020724日,医院召开了病案管理委员会会议,对医院上半年病案管理工作进行了总结,制定了下一步病案提升工作方案。

   20201-6月,医院共出院病人5779人次。医务部病案检查小组共检查病历222份,医疗总值班共检查病历79份,总检查病历数占出院病人数的5.2%。其中甲级病历占比为96.1%。病案总体质量达到医疗质量管理要求。通过推进门诊电子病历,提高了门诊病历质量,目前门诊电子病历使用率超过85%

  在今年年初的南京市病案质控检查中,专家组评价我院病历书写较为规范,内容较为完整,拷贝情况相对较少;上级查房内涵普遍较好;临床路径有同意书,入路径在首程有记录,完成情况病程中有反映。但也存在首页空项,漏操作登记,转归写错,地址不详细;首程病情评估过于简单,诊疗计划不具体;漏诊断及诊断分析的情况较多等问题。

  针对我院病历书写方面的问题,下半年,医院将采取一些具体措施:开展主任示教查房、主治医师查房考评、住院医师病历过关考试。提高三级查房内涵质量。推进病历“周周清”工作,要求科室入院病历及时打印入院录、首程。每周打印、审签病历。医务部将安排医疗总值班进行专项检查,检查结果公示。继续开展病案首页专项检查与科室培训,提高首页填写质量。邀请部分科室主任,开展病历专项点评培训,结合实际病历,指导住院医师病历书写。进一步优化门诊电子病历模板,规范门诊电子病历管理。

  总之,病历是医院基础质量,对年轻医师诊疗思维建立也有着不可替代的作用。医务部将在各位临床科室主任和相关职能部门配合下,发挥病案质量管理委员会作用,不断加强病历质量管理,促进医院整体质量提升。

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